Toezichthouder kan regierol pakken bij transitie ziekenhuiszorg

De maatschappelijke verontrusting over de omvangrijke en complexe problemen in de gezondheidszorg stijgt. Ook de ziekenhuiszorg staat onder grote druk: er is dringend behoefte aan verandering en duidelijkheid over de toekomstbestendigheid. De raad van toezicht of commissarissen kan een belangrijke rol spelen bij de transitie door het integreren van de uiteenlopende belangen in de ziekenhuiswereld, stelt Steven Sleeswijk Visser, anesthesioloog, intensive care-specialist en aankomend toezichthouder.

Ziekenhuiszorg

Ziekenhuizen zijn er om patiënten beter te maken, maar inmiddels hebben sommige moeite om zelf te overleven. De problemen in de Nederlandse ziekenhuiszorg zijn groot en complex. Een overzicht van de belangrijkste pijnpunten, op basis van literatuuronderzoek en interviews met zorgprofessionals en -bestuurders.

De belangrijkste pijnpunten

Krapte

De zorguitgaven zijn hoog, de zorgvraag neemt steeds meer toe en het tekort aan zorgprofessionals groeit. De groeiende zorgvraag wordt veroorzaakt door uiteenlopende factoren: de vergrijzende bevolking, toename van het aantal chronisch zieken, financieel-sociale problematiek en lifestyle related-problemen zoals obesitas. Dat de vraag de capaciteit in toenemende mate overstijgt leidt tot lange wachtlijsten, SEH-stops, beddentekorten en ‘verkeerde-bedproblematiek’. Personeelskrapte wordt door de geïnterviewde bestuurders daarbij genoemd als grootste probleem. De beschikbare zorgprofessionals kunnen vaak bovendien meer verdienen in zorg-behandelcentra (ZBC’s). In het algemeen wordt overigens niet verwacht dat stijging van de lonen de uitstroom van medewerkers zal verminderen of de instroom vergroten.

Financiën

Er is een forse toename van kosten - denk aan inflatie, energiekosten en loonkosten. De macht van zorgverzekeraars en banken wordt als te groot ervaren. Bij het financieren van het noodzakelijke vastgoed via leningen zijn banken terughoudend om zo weinig mogelijk risico te lopen, de zorgverzekeraars werken met jaarcontracten en hebben een beperkte horizon van één jaar. De ziekenhuizen hebben een marge van slechts 1,5 % en kunnen geen winst maken, zeker niet met de stijgende kosten. Ze kunnen daardoor feitelijk niets opvangen, en er is simpelweg geen ruimte voor innovatie of transitie. Vooral kleine ziekenhuizen hebben financiële problemen. Bij bestuurders en toezichthouders gaan de gesprekken vaak alleen over geld en vastgoed, niet over het primaire proces waarover het zou moeten gaan, de zorg.

Communicatie en samenwerking

De communicatie en gegevensuitwisseling met andere zorginstanties/zorgverleners verlopen moeizaam. De digitale mogelijkheden zijn vaak beperkt of onvoldoende. De samenwerking tussen de ziekenhuizen, bijvoorbeeld op het gebeid van protocollen, kwaliteit en wetenschappelijk onderzoek, wordt als onvoldoende gezien.

Fusie en centralisatie

Enerzijds kunnen fusies en centralisatie financiële voordelen geven en de kwaliteit van hoog-complexe zorg verbeteren. Anderzijds geeft dit veel onrust. Medisch specialisten voelen zich ook op dit punt slachtoffer van de raad van bestuur, van zorgverzekeraars en consultants, en geen gesprekspartner. Ze hebben het gevoel ‘dat fusies en centralisatie worden doorgedrukt onder het mom van kwaliteitsverbetering, terwijl het gewoon om geld (van de zorgverzekeraar) gaat’. Daar waar ziekenhuizen fuseren, worden kleinere ziekenhuizen ‘uitgekleed’, medewerkers lopen weg. Medisch specialisten noemen ook andere belangrijke pijnpunten: doordat academische ziekenhuizen alleen nog hoog-complexe zorg verrichten, verdwijnen daar ervaring en expertise. Dit is niet goed voor de opleiding - deze verdwijnt zelfs op verschillende plekken. Omdat laagcomplexe zorg naar de kleinere ziekenhuizen gaat, ontstaan daar lange wachtlijsten. Generieke (algemene) expertise, die al onder druk stond door de toenemende orgaanspecialisering, verdwijnt in zowel academische als perifere ziekenhuizen.

Conflicterende belangen

Wat ook opvalt – zowel in de geraadpleegde artikelen als in de interviews - is het gebrekkige vertrouwen tussen medisch specialisten, bestuurders en zorgverzekeraars. Medisch specialisten voelen zich vaak in hun autonomie aangetast en klem gezet tussen bestuur en zorgverzekeraar, vooral als (de)fusie en centralisatie aan de orde zijn. Bestuurders vinden medisch specialisten vaak lastige gesprekspartners, zich conservatief opstellend en niet openstaand voor innovatie en verandering. Zorgverzekeraars lijken door bestuurders, maar vooral door medisch specialisten, vooral te worden gezien als oppermachtig en dominant. In sommige interviews wordt genoemd dat een nieuwe raad van bestuur door medisch specialisten gezien wordt als tijdelijke ‘troubleshooter/paard van Troje’, die zijn of haar eigen netwerk meeneemt van externe consultants.

Niet-stuurbare problemen

Er is een groot aantal problemen waarop ziekenhuisorganisaties geen grip hebben, processen die voor individuele organisaties niet stuurbaar zijn. Denk aan de vele vormen van voorgeschreven bureaucratie, administratieve voorschriften, allerlei vormen van regelgeving en richtlijnen, externe toezichthouders, tweedeling in de zorg, aantasting van het solidariteitsbeginsel en uitbreiding van private zorg.

Mogelijke oplossingsrichtingen

In veel rapporten en andere documenten wordt uitgebreid beschreven welke transitieslag de zorg in brede zin en dus ook de ziekenhuizen in Nederland zouden moeten maken. Daarbij wordt vaak verwezen naar succesvolle buitenlandse transities in Finland en Israël en naar bijvoorbeeld de Intermountain Healthcare in de Verenigde Staten. Het is opvallend hoezeer het oordeel van de geïnterviewden bij deze documenten aansluit.

Preventie

Meer en betere preventie zal leiden tot minder zorgbehoefte, dat blijkt een algemeen gedeelde overtuiging. Er moet steeds meer worden ingezet op ‘gezondheid’ in plaats van ‘ziekte’. Obesitas, nicotine en alcoholmisbruik, gebrek aan beweging en verkeerde eetpatronen, veroorzaken een groot deel van de zorgvraag.

Regionale netwerken

Hierbij ligt de nadruk op het model van een verplicht geïntegreerd regionaal zorgnetwerk (GRZ). Ziekenhuizen worden dan meer gezondheidscentra. Gezondheidsinstellingen en thuiszorg zijn binnen het GRZ digitaal verbonden en werken intensief samen. De patiënt krijgt de zorg waar en in de vorm die nodig is: zoveel mogelijk in de vorm van care en minder als cure. Als anderhalve-lijnzorg bijvoorbeeld: specialisten die bij de huisarts simpele ingrepen doen, burgercollectieven die samenwerken met professionals en uitbreiding van (digitale) thuiszorg.

De zorgprofessional

Het behoud van werkplezier, kennis en ervaring van de zorgprofessional worden heel nadrukkelijk als essentieel benoemd, evenals goed werkgeverschap en autonomie.

Proportionele of passende zorg

De geboden zorg kan kritischer worden beoordeeld op proportionaliteit. Bijvoorbeeld: heupoperaties bij zeer oude patiënten, dure chemotherapie met relatief korte levensverlenging en/of slechte kwaliteit van leven, langdurige en/of kostbare Intensive Care (IC) behandelingen, hoeven niet altijd vanzelfsprekend te zijn of kunnen kritischer worden beoordeeld. Waarbij medische zinvolheid, wens van de patiënt en kwaliteit van leven tegen elkaar afgewogen worden. Vaak is er door ouderen of chronisch zieken, of hun behandelaars, ook niet nagedacht over eventuele beperkingen in het behandelbeleid, zoals ‘niet reanimeren, niet beademen, geen IC-opname’. Dit veroorzaakt ook een belasting van de zorg en initieert soms behandelingen die medisch gezien discutabel of zelfs medisch-ethisch gezien onverantwoord zijn.

Technologische en digitale innovatie

Hier wordt sterk ingezet op hulpmiddelen zoals eHealth, specifieke apps, telemedicine, robots, artificial intelligence, digitale zorg. Een regionaal zorgnetwerk, inclusief thuiszorg, moet bij deze oplossingsrichting volledig digitaal geïntegreerd, ’slim’ en veilig zijn.

Centralisatie

In verschillende rapporten wordt aangestuurd op het dubbelsnijdende zwaard van centralisatie, waarbij hoog-complexe zorg geconcentreerd wordt en laag-complexe zorg naar diagnose-behandelcentra (DBC’s) gaat. Ziekenhuizen moeten voor speerpunten kiezen. Een recent voorbeeld is de kinderhartchirurgie en de acute zorg. Kleinere ziekenhuizen en poliklinieken, alsmede kennis, kunde en motivatie van zorgverleners zal verdwijnen en maatschappelijk gezien kunnen er in bepaalde regio’s problemen ontstaan.

Financiën

Er is dringend behoefte aan een toegevoegde/derde geldstroom en aanpassing van de werkwijze en/of dominantie van zorgverzekeraars en banken. Een aantal voorstellen: een derde geldstroom van VWS, een nationaal zorgfonds, regionale preventiefondsen, shared savings, Health impact bonds (Trimbos-instituut), regionale zorgbudgetten, enzovoort. Deze financiële transitie zou deels centraal aangestuurd of ondersteund moeten worden, maar kan ook regionaal geïnitieerd worden.

Vastgoed

Dit is uiteraard een grote kostenpost. Aanbevolen wordt vastgoed flexibeler in te zetten of af te stoten en te vervangen door huur- of leaseconstructies. Het ‘ouderwetse’ ziekenhuis, de ‘losse’ poliklinieken en kleine streekziekenhuizen zullen verdwijnen. Er komt in deze gedachtegang steeds meer nadruk op thuiszorg, wijkgebouwen, inzet van anderen dan zorgprofessionals en interventiecentra, ook academisch.

Specialisten in loondienst?

Over deze vraag wordt nog steeds zeer verschillend gedacht. Enerzijds zou dit de kosten verminderen. Anderzijds voelt de autonome ondernemende medisch specialist zich verantwoordelijk en gemotiveerd om goede zorg te leveren en zijn financiële prikkels nodig om aan de grote zorgvraag tegemoet te komen. Het is sinds jaar en dag een gevoelig dossier.

Generieke zorg

Medisch specialisten zijn steeds meer orgaanspecialisten geworden. Er is in ziekenhuizen echter ook behoefte aan generieke (algemene) artsen om het overzicht te houden, bijvoorbeeld in de vorm van case managers, ziekenhuisartsen, of door een bredere inzet van SEH- of Intensive Care-artsen.

Duurzaamheid

Een steeds groter maatschappelijk issue. Wat doe je daarmee in de ziekenhuiszorg? Enerzijds strookt het streven naar duurzaamheid niet steeds met optimale medische zorg, anderzijds kan bijvoorbeeld hergebruik van hulpmiddelen ook kostenbesparend werken.

Kortom…

Mogelijke oplossingsrichtingen zijn er dus genoeg. Een deel daarvan krijgt inmiddels ook vorm in verschillende, al dan niet nationale, plannen. Denk aan het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Nationaal Preventieakkoord, de Coalitie Leefstijl in de Zorg 2023-2025 en de verschillende regionale en lokale preventie-initiatieven. Leefstijlinterventies verdienen een gelijkwaardige plaats in de curatieve zorg, naast medicatie en medische ingrepen. De bedoeling is dat vanaf 1 januari 2025 de inzet op een gezonde leefstijl integraal onderdeel is van de reguliere zorg voor mensen met een gezondheidsklacht, aandoening of ziekte, zowel risicogroepen als patiënten. Als dat lukt is dat grote winst. Maar er moet meer gebeuren.

Uiteenlopende belangen

Waarom schiet het ondanks alle goede wil, goede ideeën en programma’s dan toch niet echt op met die zo nodig geachte integrale zorgtransitie? Uit de literatuur en de interviews komt een van de grootste problemen naar voren: de belangen van de vele spelers in het veld van de ziekenhuiszorg lopen niet parallel, terwijl elke speler in eigen ogen integer handelt. De verschillende belangen, zowel groeps- als persoonlijke belangen, blijken steeds weer zodanig uiteen te lopen dat het een bijna onmogelijke taak is met oplossingen te komen die alle belangrijke spelers tevreden stellen en die eenduidig in dezelfde gewenste richting werken. In de noodzakelijke centrale regie lijkt geen schot te komen. Een interessante suggestie die uit de inventarisatie naar voren kwam is dat hier een belangrijke taak zou kunnen liggen voor de interne toezichthouder: de raad van toezicht of de raad van commissarissen van de ziekenhuisorganisatie.

Rol van het intern toezicht

Een zetel in de raad van toezicht of commissarissen van een ziekenhuis mag zonder overdrijving een van de lastigste toezichtfuncties worden genoemd. Het fenomeen van niet-parallelle en tegenstrijdige belangen lijkt een steeds terugkerend obstakel te zijn. Ook als alle belanghebbenden het eens worden over de belangrijkste mogelijkheden om uit de huidige impasse te raken, blijft het uiterst moeilijk om gewoonten en gevestigde posities te doorbreken en te herordenen.

Stakeholders dienen

Zou het intern toezicht juist op het belangrijke punt van niet-parallel lopende of tegengestelde belangen een rol kunnen spelen? Binnen de eigen organisatie en wellicht ook in regionaal verband? De raad van toezicht of commissarissen heeft immers een onafhankelijke positie, is gericht op en medeverantwoordelijk voor het realiseren van het doel van de organisatie en heeft bij uitstek geen ander belang dan dat. Niets ligt feitelijk meer voor de hand dan een interne toezichthouder die, boven de partijen staand, het belang van de organisatie en haar verschillende stakeholders toekomstgericht dient. Een intern toezichthouder die zich samen met alle betrokken partijen baseert op de huidige en toekomstige positie die nodig is om het doel van de organisatie, de maatschappelijke opdracht, optimaal te realiseren en het beste transitieproces om daar te komen.

Hoge eisen

Kan de raad van commissarissen of toezichthouders binnen de kaders van de toezicht-, advies-, werkgevers- en netwerkonderdelen van de taakstelling een dergelijke positie innemen? Het zou in ieder geval het nodige vereisen: deskundigheid, kennis van werkvloer, financiering en vastgoed, inzicht en extra tijdinzet - meer nog misschien dan nu het geval is. Verder: een sterke visie op de toekomst en de mogelijkheden van de ziekenhuiszorg binnen het brede veld van zorgverleners. En de wil tot in vertrouwen samenwerken aan een gemeenschappelijk doel dat uiteindelijk voor alle betrokkenen belangrijk is.

Geen wantrouwen, maar vertrouwen

Dat vereist vertrouwen in de raad van bestuur (niet vooral professioneel wantrouwen), vertrouwen in de zorgprofessionals (die niet bij voorkeur worden beschouwd als begaan met hun financiële belangen) en vertrouwen dat de zorgverzekeraar zich inhoudelijk betrokken voelt (zonder zich op inhoudelijk gebied primaire eigen oordeelsmacht toe te schrijven). Het primaire zorgproces moet bij dit alles op de vaste agenda van zowel de raad van bestuur als de raad van commissarissen of toezicht staan.

Bijdragen aan transitieproces

Een transitieproces is een continu proces, waarbij alle betrokkenen binnen en aan de grenzen van de muren van het ziekenhuis, investeren in onderlinge samenwerking, vertrouwen, preventie en proportionele zorg. Een belangrijk doel als de beschikbaarheid en toegankelijkheid van hoogwaardige ziekenhuiszorg moet voor alle betrokkenen de motivatie zijn en blijven om nog bewuster in deze samenwerking te investeren. De intern toezichthouder zou in het lopende en toekomstige transitieproces een daadwerkelijk toevoegende rol kunnen spelen, meer dan tot nu toe het geval is. Maar dat vereist het nodige van de raad, in vele opzichten.

Integrale afwegingen

De conclusie: het moet anders en dat heeft haast. De zorg loopt vast, zeker ook in de ziekenhuissfeer. De problemen zijn steeds duidelijker geworden, dat er oplossingsrichtingen voorhanden zijn is eveneens helder. Essentieel is dat de ziekenhuisorganisatie integrale afwegingen maakt in het geheel van mogelijkheden en onmogelijkheden. De intern toezichthouder zou hier, juist bij uiteenlopende belangen, wellicht een meer integrerende rol kunnen oppakken dan nu het geval is. Het kan zeer de moeite waard zijn dit met alle betrokkenen te overwegen.

Steven Sleeswijk Visser is anesthesioloog en intensive care-specialist. Daarnaast beschikt hij over langdurige ervaring op het gebied van opleiden, onderwijs en organisatie in de zorg. Hij schreef dit artikel als eindopdracht voor de Leergang Board Potentials van NR - de governance expert.

Bronnen

De auteur heeft voor de inventarisatie van probleempunten en mogelijke oplossingsrichtingen de overvloedig aanwezige huidige literatuur op dit punt geraadpleegd, met inbegrip van tal van rapporten - al dan niet van overheidswege - zoals het Integraal Zorg Akkoord (IZA). Daarnaast heeft de auteur zich gebaseerd op de inzichten die naar voren kwamen uit de interviews die hij heeft gehouden (op basis van anonimiteit) met ingewijden in de problematiek: huisarts, uroloog, spoedeisende hulp-arts (SEH-arts), anesthesioloog, intensivist, lid van de raad van toezicht van een groot regionaal ziekenhuis, lid van de raad van bestuur van enkele grote regionale ziekenhuizen en een ervaren consulent met een achtergrond bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).

Dankwoord

De speciale dank van de auteur gaat uit naar Trudy Blokdijk, die het eerste concept van de onderzoeksrapportage die ten grondslag ligt aan dit artikel met grote deskundigheid heeft beoordeeld.

Klik hier voor contact met Steven Sleeswijk Visser.